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廣陽區職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法

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廣陽區職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法

文章来源:廊坊市新华勞務派遣有限公司 更新时间:2014-10-14 19:17:57

第一条 为加强门诊特殊疾病的管理,解决参保人员特殊疾病的医疗需要,规范就医行为,特制定本办法。

第二条 《广阳区职工基本医疗保险实施方案》规定参加基本医疗保险人员,适用本办法。

第三条 本办法所指的门诊特殊疾病,是指经指定的定点医疗机构鉴定、医疗保险经办机构审核的,需长期门诊治疗的一些慢性疾病。其范围为:脑血管病后遗症,冠心病,尿毒症,中期以上糖尿病,高血压病Ⅲ期,中晚期癌症,血液病,慢性肝炎活动期或肝硬化,免疫系统疾病和消化系统溃疡。

第四条 特殊疾病的门诊依下列标准界定: (一)脑血管病后遗症:脑血管受损导致脑部损害的一组疾病如:脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血发病半年后留下的运动障碍、感觉障碍、智能障碍、语言障碍等。 (二)冠心病:冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随痉挛所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。临床表现为不稳定心绞痛、心肌梗塞。 (三)尿毒症:慢性肾实质疾病后期肾功能严重受损的临床综合症。患者有明显尿毒症症状,指数达到其中一项者,即内生肌酐清除率〈10m1/min;血肌肝〉442mmo1/L;血尿素氮>20mmo1/L。 (四)糖尿病:伴有并发症,为酮症酸中毒、血管病变、中枢神经损害。 (五)高血压病Ⅲ期。 (六)中、晚期癌症。 (七)慢性再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病。 (八)慢性肝炎活动期或肝硬化。 (九)系统性红斑狼疮、多发性硬化、类风湿性关节炎等免疫系统疾病。 (十)应当经内窥镜检查确诊的胃溃疡、十二指肠溃疡活动期、溃疡性结肠炎活动期。

第五条 上述门诊特殊疾病的参保人,应当由单位统一向医疗保险经办机构提出申报、医疗保险经办机构指定医疗机构复核、由医学专家组统一鉴定、报医疗保险经办机构审定后核发《特殊疾病专用证》。《特殊疾病专用证》实行定期审核,根据审核情况由医疗保险经办机构决定注销或继续使用。

第六条 门诊特殊疾病的参保人就医,凭医疗保险经办机构核发的《特殊疾病专用证》到指定定点医疗机构就诊。医疗机构应坚持因病施治、合理诊疗、合理用药,诊治及处方用药应当在病历手册上记载清楚。每次用药应当与所持《特殊疾病专用证》中病情相符。与《特殊疾病专用证》中核定的病种不符的疾病门诊费用一律不予报销。每次携药量一般不得超过15天。同一疾病上次药量未用完之前,重复开药所发生的费用不予报销。

第七条 门诊特殊疾病的参保人员发生的门诊医疗费用,每季末到区医疗保险经办机构审核报销。审核报销须持《特殊疾病专用证》、定点医疗机构专用发票、医疗保险专用处方、病历手册和有关查验结果。符合基本医疗保险规定的医疗费用(含特殊治疗和乙类药品费用),统筹基金支付65%,参保人自付35%。中晚期癌症、尿毒症两个病种由统筹基金支付80%,参保人自负20%。

第八条 对中晚期癌症患者,每个参保年度内可为其报销一次彩色B超、CT、核磁共振其中一项检查费,凭门诊特殊疾病病历、报告单和定点医疗机构的正式票据予以报销,报销比例为65%。每年的12月1日至15日集中报销,过期不再办理。

第九条 门诊特殊疾病的参保人,在一个参保年度内,门诊特殊疾病费用和住院医疗费用合并计算后统筹基金支付的最高限额为51000元。 超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用,由大病统筹基金支付,但不超过大病统筹基金最高支付限额。

第十条 因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工和异地安置的退休人员,需在属地定点医疗机构就诊,患门诊特殊疾病也按照本办法执行。

第十一条 门诊特殊疾病的范围、报销比例和最高支付限额根据经济发展水平适时调整。

第十二条 本办法由广阳区劳动和社会保障局负责解释。

 

 

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本文來源:/guanlibanfa61.html

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