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廊坊市工傷保險

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廊坊市工傷保險市級統籌工作細則

文章来源:廊坊市新华勞務派遣有限公司 更新时间:2014-06-25 08:41:12

廊坊市工傷保險市級統籌工作細則

(試行)

 

为规范工伤保险市级统筹工作,加强工伤保险业务管理,做好实施工伤保险市级统筹各项政策的衔接工作,现根据《廊坊市工傷保險市级统筹实施办法》和《廊坊市工傷保險市级统筹工作实施意见》,制定本工作细则。

 

第一章  基金征缴

第一條 本市行政區域內各類企業、有雇工的個體工商戶、事業單位和民間非營利組織(以下稱用人單位,不包括依照或者參照公務員制度管理的事業單位和社會團體)應當依法參加工傷保險,爲本單位全部職工或雇工(以下稱職工)繳納工傷保險費。

下列人員不屬于參保範圍:達到法定退休年齡的;已辦理退休手續的;年齡不滿16周歲的;大中專院校、技工學校、職業高中學生在用人單位實習的。

第二條 用人單位參加工傷保險時需填報《工傷保險登記表》,並提供以下材料:

(一)企業提供營業執照複印件,事業單位提供事業單位法人登記證複印件;

(二)組織機構代碼證複印件;

(三)勞動合同或臨時用工協議複印件;

(四)已經參加基本養老保險的需提供社會保險登記證複印件;

(五)用人單位參保人員信息表(加蓋公章);

(六)用人單位上月的職工工資表。

第三條 工伤保险实行参保职工实名制,人员有增减变化时,用人单位应当及时向经办机构填报《廊坊市工傷保險参保人员增(减)变化申报表》。

第四條 用人單位以本單位全部職工上月的工資總額爲基數,申報繳納工傷保險費。工資高于廊坊市上年度社會平均工資300%的,按300%計算繳費基數;工資低于廊坊市上年度社會平均工資60%的,按60%計算繳費基數。難以確認繳費工資的用人單位,按照廊坊市上年度社會平均工資爲基數,申報繳納工傷保險費。用人單位每月1日至10日繳納當月工傷保險費,當月沒繳納的,從次月起按日加收2‰的滯納金。

每年6月份,經辦機構要對參保單位繳費基數、參保人員信息進行年審,參保單位須向工傷保險經辦機構報送參保人員名冊(加蓋公章,同時附電子版)。用人單位不按規定進行年審的,從每年7月起經辦機構按《河北省工傷保險實施辦法》第八條規定,“按該單位上月繳費數額的110%確定應繳數額”。

第五條 工傷保險經辦機構根據用人單位的工商登記和主要生産經營業務等情況,按照規定確定用人單位的行業風險類別。一類行業基准費率爲0.5%,二類行業基准費率爲1.5%,三類行業基准費率爲3%-4%(其中非礦山類爲3%,礦山類爲4%)。用人單位屬一類行業的,按行業基准費率繳費,不實行費率浮動;用人單位屬二、三類行業的,費率實行浮動。用人單位初次參保,繳費費率按行業基准費率執行,首次浮動在參保滿兩年後進行。

爲使費率調整後,基金征繳平穩過渡,在2011年6月以前,二、三類行業調整前的費率低于調整後基准費率的單位,暫按調整後基准費率的80%征收;調整前費率達到或超過調整後基准費率80%的單位暫不調整。實行綜合費率的縣(市、區)要重新劃分單位風險類別。

浮動費率,是指工傷保險經辦機構在用人單位按照行業基准費率繳費的基礎上,根據用人單位上年度的工傷保險支繳率和工傷發生率等因素,核定其在本年度應當浮動的工傷保險繳費費率。

支繳率,是指一個結算年度內(每年7月1日至次年6月30日,下同),工傷保險基金支付用人單位工傷保險待遇的費用占該單位實際繳納的工傷保險費的比例。職工按照《工傷保險條例》第十五條第二項、第三項視同爲工傷的,不計入支繳率的計算範圍。

工傷發生率,是指在一個結算年度內,用人單位發生工傷的人次與參保人數的比例。

第六條 工傷保險經辦機構按照以下標准進行費率浮動:

(一)支繳率小于等于30%的用人單位,費率下浮到行業基准費率的50%;

(二)支繳率大于30%、小于或等于50%的用人單位,費率下浮動到行業基准費率的80%;

(三)支繳率大于50%、小于或等于130%,不進行費率浮動;

(四)支繳率大于130%、小于175%,費率上浮到行業基准費率的120%;

(五)支繳率大于或等于175%,費率上浮到行業基准費率的150%。

(六)工傷發生率大于10%,符合本條第一、二款的不得下浮,符合本條第三款的上浮到行業基准費率的120%,符合本條第四款的上浮到行業基准費率的150%。

用人單位上年度內有拖欠工傷保險費、瞞報工資總額、瞞報職工人數或騙取工傷保險待遇等行爲之一的,當年度的工傷保險費率不得下浮。

第七條 工傷保險浮動費率每年7月由工傷保險經辦機構調整一次,並將調整結果報社會保障行政部門備案。

第八條 工伤保险储备金由市工伤保险经办机构直接提取,管理使用按廊坊市劳动和社会保障局、财政局印发的《廊坊市工傷保險储备金管理使用办法(试用)》执行。

第九條 建築企業參加工傷保險按照市勞動和社會保障局、建設局印發的《關于加快推進和規範建築施工企業參加工傷保險有關問題的通知》(廊勞社辦[2007]107號)執行。商貿、餐飲、住宿及美容美發等服務業單位參加工傷保險按照市勞動和社會保障局印發的《廊坊市商貿、餐飲、住宿及美容美發等服務業參加工傷保險暫行辦法》(廊勞社[2008]19號)執行。

在我市以外注册但在我市生产经营的用人单位(已按前款规定参加工伤保险的用人单位除外),应在注册地参加工伤保险。没有在注册地参加工伤保险的,应在生产经营地参加工伤保险;勞務派遣机构应当在机构注册所在地为派遣的职工参加工伤保险。

 

第二章  工伤认定

第十條 市社會保障行政部門負責全市工傷認定工作,具體負責市本級用人單位工傷認定的申請受理、事故調查、做出認定、結論送達工作,對各縣(市、區)上報的工傷認定申請案件負責組織集體研究,並作出工傷認定結論。

第十一條 各縣(市、區)社會保障部門受市社會保障部門委托,負責對本縣(市、區)行政區域內用人單位及其職工的工傷事故報告、工傷認定申請等事項的受理、調查核實、工傷認定法律文書制作及送達等工作。

第十二條 用人單位發生事故傷害後,應在24小時內向參保歸屬地社會保障行政部門及工傷保險經辦機構報送《事故傷害報告表》,重大傷亡事故(重傷2人或死亡1人以上事故,下同)應及時報告。各縣(市、區)社會保障行政部門接到報告後,屬重大傷亡事故的,應立即向市社會保障行政部門和市工傷保險經辦機構報告。

第十三條  各级社会保障行政部门接到重大伤亡事故报告后,应及时组织现场调查,做好调查记录。用人单位应当协助做好调查工作。

第十四條 用人單位應當自職工發生事故傷害或者按照《中華人民共和國職業病防治法》規定被診斷、鑒定爲職業病之日起30日內,向參保歸屬地社會保障行政部門提出工傷認定申請。因交通事故、失蹤、因公外出期間發生事故傷害及受其他條件限制暫時不能按規定時限進行申報的,經市社會保障行政部門同意,申請時限可適當延長,但延長時間不得超過3個月。

用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的,工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定爲職業病之日起1年內、可以直接向參保歸屬地社會保障行政部門提出工傷認定申請。

用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請,在事故傷害發生之日或職業病確診之日起到社會保障行政部門受理工傷認定申請之日期間發生的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。

第十五條  在我市以外注册但在我市生产经营的用人单位,其农民工受到事故伤害或者患职业病后,参加工伤保险的,向用人单位参保地申请工伤认定;未参加工伤保险的,向生产经营地所在的县(市、区)社会保障行政部门申请工伤认定。

第十六條 社會保障行政部門在收到事故傷害報告和工傷認定申請後,應當及時登記備案。

第十七條 各縣(市、區)社會保障行政部門在接到申報材料之日起5日內組織初審,市社會保障行政部門在各縣(市、區)初審後10日內進行複審。申請人提供材料完整的,屬于社會保障行政部門管轄範圍且在受理時效內的,應當受理;申請人提供材料不完整的,應當當場或者在5日內以書面形式一次性告知申請人需要補正的全部材料。申請人應在30日內補正全部材料。

各縣(市、區)社會保障行政部門在受理工傷認定申請後10個工作日內報送市社會保障行政部門。對情況較爲複雜,需要延長報送時間的,應報市社會保障行政部門批准。

第十八條 社會保障行政部門受理申請人提出的工傷認定申請後,需要用人單位提交有關材料的,用人單位應當于15日內提交。用人單位未按時提交的,社會保障行政部門可以依據受傷職工或者其直系親屬提供的材料作出工傷認定。

第十九條 職工與用人單位之間因勞動關系發生爭議的,當事人應當向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁,由勞動爭議仲裁委員會依法確定勞動關系。依法定程序處理勞動爭議的時間不計算在工傷認定的時限內。

第二十條 社會保障行政部門在收到事故傷害報告或受理工傷認定後,需要調查核實的,應當指派兩名以上工作人員共同進行,並出示執行公務的證件。

(一)視情依法制作《工傷認定調查筆錄》、拍照、繪制現場圖。

(二)依法收集各類相關證據,證據包括:書證、物證、視聽資料、當事人陳述、現場筆錄等。

第二十一條 發生行政複議、行政訴訟的案件,由市社會保障行政部門根據《行政複議法》、《行政訴訟法》的有關規定負責答複和答辯。

 

第三章  基金财务管理

第二十二條 工傷保險基金市級統籌後,實行全市統一管理。按照“收支兩條線”原則,納入市級社會保險財政專戶。

第二十三條 各縣(市、區)工傷保險經辦機構收入戶用于暫存征收的工傷保險費收入,暫存該帳戶的利息收入及其他收入等。收入戶除向市工傷保險經辦機構劃轉基金外,不得發生其他支出業務。支出戶用于接收市工傷保險經辦機構撥入的工傷保險基金,支付工傷保險待遇、勞動能力鑒定費、工傷認定調查費、預防宣傳培訓教育費等。

各縣(市、區)經辦機構必須將收入戶全部存款于每月25日前上繳市工傷保險經辦機構收入戶,由市工傷保險經辦機構統一上繳市財政專戶。市級收入戶月末無余額。

第二十四條 各县(市、区)经办机构根据基金支出计划,于每月15日前填报当月用款申请表,报送市工伤保险经办机构,由市工伤保险经办机构统一上报市财政部门。市财政部门审核批准后,将费用划入市工伤保险经办机构支出户。由市工伤保险经办机构拨入各县(市、区)经办机构支出户。各县(市、区)经办机构负责对参保单位的工傷待遇进行结算。各级经办机构支出户年末无余额。

第二十五條 各級經辦機構財務部門應對基金收入、待遇支出、下撥和上解款項、利息收入、滯納金等帳目根據銀行回單及時填制記帳憑證。

每月月終,收到銀行對帳單後,各級經辦機構財務部門與銀行日記帳核對,並將現金日記帳、銀行日記帳、明細分類帳與總分類帳核對,做到帳帳相符,帳表相符。

各級經辦機構財務部門根據總分類帳、明細分類帳等編制月、季、年度統計報表和會計報表。

第二十六條 工傷認定調查費、工傷預防宣傳教育培訓費的使用仍按廊坊市人民政府辦公室《關于進一步規範工傷保險工作的通知》(廊政辦[2008]35號)的規定執行。

各縣(市、區)根據工作需要,將工傷認定調查費和工傷預防宣傳教育培訓費分別報市社會保障行政部門和市工傷保險經辦機構審批後,由市經辦機構撥付到各縣(市、區)經辦機構支出戶。

工傷認定調查費是社會保障行政部門進行工傷認定及其相關工作發生的費用。工傷預防宣傳教育培訓費是用于對社會公衆及用人單位開展安全生産教育、工傷保險政策宣傳和業務技能培訓以及職業病危害監測等工作發生的費用。

工傷認定調查費、工傷預防宣傳教育培訓費要隨發生隨報銷,嚴禁集中報銷,突擊支付。

 

第四章  基金待遇结算

第二十七條 工傷保險待遇支付實行“兩級審核,分級審批”。工傷職工治愈後,待遇發生額低于1萬元的,由縣(市、區)工傷保險經辦機構審批,報市工傷保險經辦機構備案,市經辦機構定期審查;達到或超過1萬元的,由縣(市、區)工傷保險經辦機構負責初審,材料齊全後,報市工傷保險經辦機構審批。

第二十八條 用人單位及其職工已參加工傷保險,按時足額繳納工傷保險費的,參保職工符合規定的工傷醫療費用由工傷保險基金支付;未按時足額繳納工傷保險費的,欠費期間參保職工發生的工傷醫療費用由用人單位支付。如數補繳工傷保險費後,新發生的工傷職工繼續享受的工傷保險待遇由經辦機構從單位重新繳費的次月起開始支付。用人單位未參加工傷保險的,職工的工傷醫療費用由用人單位支付。

第二十九條 工傷醫療的診療項目、醫療服務設施價格符合《河北省醫療服務價格手冊》規定的,由工傷保險基金支付,超標准、超範圍的工傷保險基金不予支付。

第三十條 工傷醫療費用實行現金結算,待工傷治療結束後,用人單位按規定到工傷保險經辦機構結算。

第三十一條 用人单位申报工伤医疗费用应提供下列材料:工伤认定决定书、职工工傷待遇申报表、身份证复印件、医疗诊断书、原始病历、医疗费用原始发票和费用详细清单、用药处方、相关检查报告。交通事故的须提供交通事故认定书。

第三十二條 用人单位申报工亡待遇应提供下列材料:工伤认定书,职工工傷待遇申报表,工亡职工死亡证明、身份证、户口本原件及复印件,供养亲属资格审批表,供养亲属依靠工亡人员生前提供主要生活来源证明(乡、镇以上),供养亲属身份证、户口本原件及复印件,与工亡职工身份关系证明,近期免冠照片以及其他工伤保险经办机构要求的材料。

第三十三條 工伤职工达到伤残等级,申请一次性伤残补助金需提供以下材料:劳动能力鉴定结论书、工伤认定书、身份证复印件、劳动能力鉴定费收据,并填报职工工傷待遇申请表。

第三十四條 因工傷傷情需要做特殊檢查和特殊治療的,應有主治醫師開具的相關證明和檢查報告。特殊檢查和治療項目包括:動態心電圖、CT和ECT、核磁共振、高壓氧艙治療、腦地形圖、射頻治療、彩色多普勒以及單價在200元以上的其他檢查治療項目。

第三十五條 工傷人員因傷情需要使用人工器官、體內置入材料的,應使用國內普及型産品。

(一)使用國內産品的,按國家診療規範和收費標准執行,由工傷保險基金支付。

(二)使用進口産品的,如國內有同類産品,按國內市場普及型産品價格核銷,如國內沒有同類産品,按進口産品價格的50%核銷。

(三)申報醫療費時,須提供相應産品的說明書。

第三十六條 下列費用工傷保險基金不予支付:

(一)用人單位未在規定時限內提出工傷認定申請的,在此期間所發生的工傷醫療費用;

(二)治療非工傷引發的疾病費用;

(三)未經工傷保險經辦機構批准在非工傷保險協議醫療機構治療的費用(急救除外);

(四)《河北省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》規定範圍外的藥品費用;

(五)診療項目:出診費、院外會診費、點名手術費、點名麻醉費、鎮痛裝置費、特別護理費、優質優價費、電話預約看病費、法醫鑒定費等;

(六)服務設施:家庭病床床位費、超標准住院床位費、就診交通費、急救車費、電視電話費、陪床費、護工費、洗理費、門診煎藥費、膳食費及其他特需生活服務費等;

(七)冷暖費、健康咨詢費、疾病健康教育費、各項功能評定費、與勞動能力鑒定相關的檢查費。

(八)藥店購藥費用、無相關病曆記錄的醫療費用等;

(九)不符合入院條件和標准發生的住院醫療費用、符合出院條件未辦理出院手續發生的醫療費用;

(十)因醫療事故産生的醫療費用。

(十一)其他不符合工傷保險規定的醫療費用。

第三十七條 市工伤保险经办机构每年6月和12月对1-4 级伤残职工、供养亲属进行生存状况认证,通过核查其户口本、身份证件、户籍所在地公安派出所或街道劳动保障事务所提供的生存证明,或通过指纹认证等手段,确定是否具有继续领取工伤保险待遇资格。

第三十八條 工傷職工配置輔助器具應由用人單位到市勞動能力鑒定委員會申請鑒定確認後,持其確認結論通知書到參保地工傷保險經辦機構辦理配置輔助器具的相關手續。經辦機構審核同意後,用人單位持《工傷職工配置更換輔助器具通知書》到定點機構配置更換。

輔助器具定點配置機構爲工傷職工配置輔助器具的費用不得超出《河北省勞動和社會保障廳關于進一步完善工傷職工配置輔助器具有關問題的通知》(冀勞社辦〔2008〕120號)中所規定的限額。超出部分工傷保險基金不予支付。

工傷職工配置的輔助器具達到使用年限需要更換的,由本人提出申請,用人單位負責辦理更換手續。

第三十九條 跨統籌地區流動就業(非我市戶籍)的農民工,工傷傷殘等級被鑒定爲一級至四級或因工死亡的,本人或供養親屬可自願選擇一次性享受傷殘津貼、生活護理費和舊傷複發醫療費、供養親屬撫恤金等工傷保險長期待遇。具體標准及領取辦法按照河北省勞動和社會保障廳《關于農民工參加工傷保險有關問題的通知》(冀勞社〔2004〕95號)執行。

用人單位破産、關閉或撤銷時,對于一級至四級工傷職工的傷殘津貼、生活護理費、舊傷複發醫療費、基本醫療保險費、住院夥食補助費以及享受供養親屬撫恤金人員(不含按前款規定自願一次性結清待遇的農民工及其供養親屬)的經常性費用,由用人單位計算10年一次性向社會保險經辦機構繳納後,由社會保險經辦機構負責發放;五級至十級工傷職工,由單位解除勞動關系,按照我省規定的標准支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。

 

第五章  工伤就医管理

第四十條 工傷保險實行協議醫療服務方式。工傷保險經辦機構與已取得資格確認的醫療機構簽訂醫療服務協議。工傷保險協議醫療機構名單由工傷保險經辦機構向社會公布。

第四十一條 工傷人員治療工傷應在工傷保險協議醫療機構就醫。傷情危急時可送往就近醫療機構搶救,待傷情穩定後應及時轉入工傷保險協議醫療機構進行治療。傷情嚴重暫不能轉院的,應及時報工傷保險經辦機構批准備案,並填報《工傷職工非定點醫院治療備案表》。工傷人員在外地發生工傷的,經外地醫療機構搶救治療傷情穩定後,應及時轉入本市工傷保險協議醫療機構治療。

在非定點醫療機構急救的,門診治療僅限事故當天,住院治療不得超過3天。

第四十二條 工傷人員因傷情需要到本市以外就醫的,由工傷保險協議醫療機構提出轉診建議,單位提出申請並填寫《工傷人員轉診轉院治療申請表》,經工傷保險經辦機構批准後方可到外地就醫。市內不得轉往非定點醫療機構;市外僅限于轉往統籌地區外定點醫療機構。

第四十三條 長期駐外和因工出差的職工發生工傷應到當地工傷保險定點醫療機構就醫,並在就醫10日內報參保地經辦機構備案。

第四十四條 工傷職工連續住院時間超過3個月以上或複診住院以及需要康複治療的,均須到經辦機構辦理審批手續。

第四十五條 工傷人員到外地長期居住需要異地治療的,應到工傷保險經辦機構登記備案,填報《廊坊市工傷職工異地就醫審批表》,並選擇一至兩家居住地工傷保險協議醫療機構作爲本人治療工傷的醫療機構。需住院治療的要報工傷保險經辦機構批准。

第四十六條 工傷職工因病情需要再次治療的,須填報《工傷職工再次治療審批表》,經所在單位、定點醫院主治醫師、科主任說明理由,報工傷保險經辦機構審批後方可治療。否則,再次治療發生的一切費用,工傷保險基金不予承付。

第四十七條 工傷職工因舊傷複發需要治療的,由就診的定點醫院提出診斷意見,報工傷保險經辦機構核准後方可到定點醫院就醫。對于工傷職工舊傷複發有爭議的,由勞動能力鑒定委員會確認。

 

第六章  稽核管理

第四十八條 經辦機構的稽核監督部門依據工作計劃安排,采取以下方式確定稽核對象:數據庫中隨機抽取,根據數據庫信息異常情況確定,根據舉報、有關部門轉辦、上級交辦、異地信函協查等資料確定。

第四十九條 經辦機構的稽核監督部門向稽核對象發出《工傷保險稽核通知書》,進行實地稽核或書面稽核。稽核內容包括:查驗全市參保單位工傷保險登記、變更登記是否符合規定,各種證件是否真實有效;稽核參保職工人數和繳費基數,查閱參保職工工資發放明細表、勞動工資統計台帳及與繳費基數有關的會計總帳、明細帳、原始憑證、年度會計決算表、職工名冊、人事檔案;稽核工傷保險待遇享受人員狀況;

第五十條 市經辦機構定期對各縣(市、區)工傷保險經辦機構基金收繳、費用支出等情況進行檢查。

 

第七章  档案管理

第五十一條 工傷保險檔案是指在工傷認定、勞動能力鑒定、工傷保險業務經辦等工作中采用或形成的文字、圖表、照片、聲像、電子等形式具有保存價值的原始記錄。

第五十二條 工傷認定過程形成的工傷認定決定、調查筆錄、送達回執和當事人、其他相關單位或人員提供的工傷認定申請表、單位職工工傷報告表、身份證明、醫療診斷證明或者職業病診斷證明書等文件材料,均應當收集歸檔。

第五十三條 勞動能力鑒定過程中形成的鑒定表、鑒定結論通知書、送達回執和當事人、相關單位提供的勞動能力鑒定申請、工傷認定決定、工傷診治病曆、出院小結、相關檢查和其他證明,以及委托鑒定的委托書,均應歸檔。

第五十四條 工傷保險經辦檔案材料可以分爲工傷保險參保繳費和待遇支付兩類,一年一歸檔。參保繳費類檔案主要包括:參保登記所需材料、人員增減變化表、工傷保險費結算表、信息變更表,注銷登記等材料。待遇支付檔案主要包括待遇審核過程中的全部材料。

第五十五條 根據屬地原則,工傷認定檔案分別由市、縣兩級社會保障行政部門負責保管;工傷保險經辦檔案分別由市、縣兩級經辦機構負責保管;勞動能力鑒定檔案統一由市勞動能力鑒定委員會辦公室負責保管。

第五十六條 由市經辦機構審批完結後的待遇申報材料退交縣級經辦機構整理、裝訂、保管。

 

第八章  附则

第五十七條 工傷保險數據由市工傷保險經辦機構集中管理。各縣(市、區)經辦機構確定專人負責業務系統維護,加強計算機病毒防護,確保網絡安全,保障數據的真實、可靠、安全。

第五十八條 各級社會保障行政部門要對工傷保險基金的征繳和支付情況進行監督檢查。

第五十九條 工傷認定、工傷保險經辦、勞動能力鑒定工作中使用的各類表格由市社會保障部門統一制定。

第六十條 本細則由市人力資源和社會保障局負責解釋,市根據實際運行情況,再進行修正或補充。

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